Zapis dziecka do żłobka Dane dzieckaImię Nazwisko dziecka *Data urodzenia *Miejsce zamieszkania *Płeć *Narodowość *Kraj pochodzenia *Jakimi językami posługuje się dziecko? *Czy dziecko uczęszczało do żłobka *TakNieCzy dziecko uczęszczało do przedszkola *TakNieJeśli tak, proszę podać jego nazwę i miejsceCzy dziecko ma rodzeństwo? (proszę podać imię i rok urodzenia)Dane rodziców / opiekunów prawnychImię i nazwisko Mamy *Imię i nazwisko Taty *Numer telefonu Mamy *Numer telefonu Taty *Adres e-mail Mamy *Adres e-mail Taty *Od kiedy Państwo chcieliby, aby dziecko zaczęło uczęszczać do żłobka *Skąd dowiedzieli się Państwo o naszej placówce?Czy jest Państwu znana i czy praktykują Państwo w domu filozofię Rodzicielstwa Bliskości?WybierzZawszeCzasamiRzadkoWybierzPytania dotyczące dzieckaProszę o zaznaczenie cech Państwa dziecka:Jest otwarteJest pogodne, uśmiechnięteJest ciche i nieśmiałeJest spokojneChętnie nawiązuje kontakt z rówieśnikamiJest indywidualistąSzybko się nudzi rozpoczętą aktywnościąMa potrzebę bycia w ciągłym ruchuJest bardzo wrażliweLubi dominowaćJest wybuchoweMoje dziecko miewa trudności z:Koncentracją uwagiNawiązywaniem kontaktów z rówieśnikamiDzieleniem sięAgresjąStosowaniem się do panujących zasadNie zauważono niczego z powyższychW jaki sposób dziecko się komunikuje?:wydaje dźwiękiwskazujeużywa pojedynczych słówbuduje pełne zdaniaCzy dziecko ma w ciągu dnia drzemkę? *Czy dziecko korzysta z pieluszek jednorazowych? *Czy dziecko samodzielnie korzysta z toalety?Jakie rodzaje aktywności Państwa dziecko najczęściej wybiera?:Aktywności plastyczne (rysowanie, kolorowanie, wycinanie)Zabawy z cyframiZabawy ruchowe (bieganie, skakanie)klocki/puzzlelaki/misieautka/pociągioglądanie bajekInne?Rzeczy/czynności, których dziecko nie lubiCzy są sytuacje / rzeczy, których Państwa dziecko się boi?Jak Państwa dziecko radzi sobie z nieoczekiwaną zmianą rutyny/planu dnia?Czy dziecko miało kontakt z rówieśnikami? *TakNieCo dziecko preferuje *WybierzZabawę samodzielnąZabawę z innymi dziećmiZabawę z dorosłymWybierzCzy Państwa dziecko ma problemy zdrowotne np. choroby przewlekłe, wady postawy, wzroku, wymowy, słuchu lub zaburzenia rozwojowe?Czy dziecko ma zdiagnozowane zaburzenia integracji sensorycznej? *TakNieCzy dziecko cierpi na wybiórczość pokarmową? *TakNieCzy dziecko ma alergie pokarmowe? *TakNieCzy Państwa dziecko jest lub było pod opieką poradni psychologiczno-pedagogicznej albo korzystało z jakiejś formy terapii? Jeśli tak, to proszę podać przyczynęCo jeszcze powinniśmy wiedzieć o Państwa dziecku?Co możemy zrobić, aby pomóc Państwa dziecku w adaptacji u nas?Do jakiej szkoły podstawowej będą chcieli Państwo zapisać dziecko? *Polskojęzycznej szkoły podstawowej w wieku 7 latAnglojęzycznej szkoły podstawowej w wieku 6 latWyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w „ANKIECIE DLA RODZICÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA” dla potrzeb niezbędnych do prowadzenia ewidencji, zgodnie z ust. z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (dz. ust. nr 133 poz. 833). Serdecznie dziękujemy za wypełnienie ankiety. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 97 z 1997r art. 24. 32. 35), informuję Pana/Panią, że Przedszkole zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani dziecka i członków jego rodziny dla potrzeb rekrutacji oraz w zakresie działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej. Jednocześnie informuję, że przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do zbieranych danych, oraz uzupełniania, uaktualniania, sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.Zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny. Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka (moich dzieci), a także moich i członków mojej rodziny dla potrzeb rekrutacji oraz w zakresie działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej. Wyślij
